Os transplantes de alta complexidade ainda são um dos principais desafios da medicina contemporânea. Embora a tecnologia para transplantar órgãos avance, permitindo até a realização experimental de transplantes com órgãos de animais, muitos procedimentos exigem técnicas e equipes especializadas que ainda são raras no Brasil.
Embora não exista um critério único, os transplantes de alta complexidade, em geral, são aqueles que envolvem pacientes com quadros de saúde graves, que já tenham passado por transplantes previamente ou que necessitem da doação de múltiplos órgãos de uma só vez. “Existem muitos fatores que levam um transplante a ser considerado de alta complexidade, mas todos eles estão associados ou ao risco mais iminente de morte do paciente ou a necessidade de tecnologias especializadas”, resume o pneumologista José Eduardo Afonso Júnior, coordenador médico do Programa de Transplantes do Einstein Hospital Israelita.
A definição desses parâmetros depende de diferentes condições. Em alguns casos, a complexidade e o risco são tais que a melhor decisão é não fazer o transplante. “É comum que a população considere que os transplantes são sempre a melhor saída, mas isso não é verdade. No caso dos rins, por exemplo, muitas vezes o paciente tem mais chances de viver mais e melhor se mantiver-se fazendo diálises do que passando pelo transplante”, destaca o médico Gustavo Fernandes Ferreira, presidente do conselho consultivo da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO). “Todo caso é avaliado de forma individual, pensando na melhor preservação de saúde do paciente.”
O transplante de alguns órgãos, como coração e pulmões, é considerado naturalmente mais complexo pelas dificuldades do procedimento cirúrgico. Em outros, os desafios podem estar na urgência, como o fígado: casos de insuficiência hepática aguda grave e hepatite fulminante podem levar à morte em poucos dias se o transplante não for feito rapidamente. “Em alguns casos, os transplantes de fígado ocorrem de forma combinada, como fígado e pulmão e fígado e coração, já que a falência desse órgão debilita outros”, explica o cirurgião Eduardo Fernandes, coordenador de transplante multivisceral e de transplantes combinados do Centro Nacional de Transplantes Complexos (CNTc), no Rio de Janeiro, criado em 2022.
O planejamento prévio aos procedimentos passa por outras avaliações e, por isso, a complexidade é uma palavra adequada para se referir à multiplicidade de fatores que devem ser considerados. As comorbidades que o paciente tem precisam ser estudadas para avaliar o melhor jeito de tratá-lo e algumas condições muito difundidas na população, como pressão alta e diabetes, podem ter um papel fundamental nesse quebra-cabeça.
“Pessoas com diabetes muitas vezes desenvolvem lesões nos rins que levam à necessidade do transplante, mas o diabetes afeta também o pâncreas, onde se produz a insulina, então a própria doença de base pode levar a uma complexidade ou até a necessidade de um transplante combinado”, detalha o cirurgião Marcos Freire, diretor-geral do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), onde o CNTc está sediado.
Indivíduos com diabetes, pressão alta e outras condições metabólicas também passam por acompanhamento pós-transplante. Isso porque a terapia imunossupressora, tratamento medicamentoso que reduz o risco de rejeição do órgão transplantado, aumenta o risco de infecções e de condições como colesterol alto e até alguns tipos de câncer. “Ser uma pessoa transplantada acaba levando a uma série de complicações de saúde que consideramos desde a avaliação pré-transplante. É por isso que, se o paciente tiver tido câncer recentemente ou se tem alguma doença crônica prévia, como uma disfunção renal, muitas vezes desaconselhamos que seja feito o procedimento”, afirma o médico do Einstein.
A complexidade pode estar relacionada ainda a questões específicas que tornam o procedimento um desafio. “Entre aqueles que precisam de transplante de rim, por exemplo, há os hipersensibilizados. Isso significa que eles possuem tantos anticorpos que dificultam ou inviabilizam que se encontre um doador compatível imunologicamente. Para eles, é preciso fazer um tratamento complexo de dessensibilização com medicamentos e procedimentos”, destaca Afonso Júnior.
Casos de indivíduos que precisam passar por retransplantes também são desafiadores. “Quando um paciente já fez um transplante, ele tem mais anticorpos circulando em seu organismo, o que torna mais complexo encontrar um doador compatível”, relata Ferreira, da ABTO. “Além disso, há uma dificuldade cirúrgica nesses procedimentos, já que ao redor do órgão transplantado se forma um tecido cicatricial que é mais difícil de operar e menos maleável, por isso a maioria dos retransplantes é considerada de alta complexidade.”
Estrutura, tecnologia e formação profissional
Tendo tantas variáveis em vista, os procedimentos de alta complexidade demandam uma bateria longa de exames. Caso a equipe médica avalie que os benefícios potenciais superam os riscos envolvidos, o desafio continua, já que só podem ser realizados em uma estrutura que tenha equipamentos sofisticados, profissionais dedicados, bancos de sangue para transfusões maciças e unidade de terapia intensiva (UTI).
Na visão de Marcos Freire, da UFRJ, as principais dificuldades para a formação de centros especializados de transplantes são, por um lado, a aquisição e manutenção de equipamentos e insumos, que são caros; de outro, a formação de quadros de equipes que possam lidar com esses casos complexos, que envolvem múltiplos cursos. Em decorrência disso, alguns procedimentos têm de ser realizados no exterior em nome da segurança dos pacientes.
Em 2009, o Programa de Transplantes do Einstein passou a integrar o Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (Proadi-SUS). No triênio 2024-2026, parte da atuação do Einstein foca em avaliar e sugerir como aprimorar processos já implementados em outros centros transplantadores, a fim de melhorar procedimentos e assegurar qualidade e segurança. No total, são seis centros, um de transplantes de coração e outros cinco de fígado, de hospitais públicos indicados pelo Ministério da Saúde. Desde 2002, a organização já realizou mais de 5 mil transplantes pelo SUS.
Avanços tecnológicos têm permitido diminuir a complexidade de vários casos. Entre eles estão novos exames que permitem a identificação de características imunológicas e genéticas para selecionar órgãos mais adequados a cada receptor e reduzir ainda mais o risco de rejeição.
Algoritmos de inteligência artificial têm ajudado a estimar a probabilidade de complicações e de gravidade clínica com maior precisão. Também há evolução de máquinas que ajudam na preservação de órgãos para aumentar a disponibilidade e reduzir as filas de espera. “Esses equipamentos mantêm o órgão fora do corpo por mais tempo e permitem avaliar com mais calma as condições antes do transplante”, explica Afonso Júnior.
As filas de espera por órgãos, porém, são um entrave para que todas essas melhorias cheguem a um número maior de pessoas. E isso é ainda mais presente nos casos considerados de alta complexidade, em que o risco de morte costuma ser maior. Entre pacientes à espera de um transplante pulmonar, por exemplo, em média quatro em cada dez morrem antes de terem a chance de passar pelo procedimento.
Esse cenário exige critérios rigorosos na seleção de receptores e de quem está habilitado a passar pelo transplante, cenário onde o Brasil é exemplo. “Temos o melhor e mais democrático sistema de transplantes do mundo, mas temos trabalhado para ampliar o acesso aos transplantes complexos e fortalecer a capacidade nacional de atendimento”, conclui Gustavo Ferreira.
